PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNA
ul. Piastowska 30, tel. 052 334 38 63, e-mail: ppptuchola[at]poczta[dot]onet[dot]pl
wydania orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
Zwracam
się z prośbą do Zespołu Orzekającego w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w
Tucholi o przeprowadzenie postępowania orzeczniczego w sprawie mojego dziecka.
Dane o dziecku:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………….
PESEL: …………………………………………………………………………
Data,
miejsce urodzenia: ………………………………………………………
Miejsce
zamieszkania: …………………………………………………………
Nazwa
i adres szkoły: …………………………………………..Klasa: …….
Dane o rodzicach
(prawnych opiekunach dziecka):
Imię i nazwisko matki: ………………………………………………………..
Imię i nazwisko ojca: ………………………………………………………….
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów): ………………………………….
Telefon
kontaktowy: …………………………………………………………..
Cel wniosku:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Uzasadnienie wniosku:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
(podpis
rodzica/opiekuna)
Miejscowość i data ……………………….
Załączniki:
1.
…………………….
2.
…………………….
Informacje
| wytworzono: | data: 00:00 26.10.2013 | przez: | |
| wprowadzono: | data: 19:18, 26.10.2013 | przez: Alina Słoniewicz | |
| udostępniono: | data: 19:18, 26.10.2013 | przez: Alina Słoniewicz | |
| zmodyfikowano: | data: 19:18, 26.10.2013 | przez: | |
| osoba odpowiedzialna: | Alina Słoniewicz | ||
| podmiot udostępniający: | |||
Rejestr zmian
| utworzono: | data: 19:18, 26.10.2013 | przez: Alina Słoniewicz | Nowy druk wniosku o wydaniu orzeczenia o kształceniu specjalnym dla dzieci z niedosłuchem |