OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
Członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1
Tuchola, dnia 29.04.2003 r.
(miejscowość i data)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnotą majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a) JAN LEON PRZYBYSZ,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) 22.09.1956 r. w Orzełku
STAROSTWO POWIATOWE W TUCHOLI
89-500 TUCHOLA, pl. ZAMKOWY 1
CZŁONEK ZARZĄDU
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: nie dotyczy
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: 50,00 euro
papiery wartościowe: nie dotyczy, na kwotę: …
II.
1. Dom o powierzchni: 110 m2, o wartości:80 000 zł tytuł prawny: własność
2. Mieszkanie o powierzchni: 98 m2, o wartości:50 000 zł tytuł prawny: własność
3. Gospodarstwo rolne:…. powierzchnia: …
rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy
o wartości: …
rodzaj zabudowy: …
tytuł prawny: …
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …
4. Inne nieruchomości: nie dotyczy
powierzchnia: …
o wartości: …
tytuł prawny: …
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: …
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: nie dotyczy
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: …
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: nie dotyczy
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy
osobiście: …
wspólnie z innymi osobami …
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): nie dotyczy
osobiście …
wspólnie z innymi osobami …
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): nie dotyczy
jestem członkiem zarządu (od kiedy): …
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): …
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …
2. W spółdzielniach: nie dotyczy
jestem członkiem zarządu (od kiedy): …
jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): …
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: nie dotyczy
jestem członkiem zarządu (od kiedy): …
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): …
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: nie dotyczy
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Peugeot 406 1996
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): nie dotyczy
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.