PORADNIA
PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNA
89-501 Tuchola,
ul. Piastowska 30, tel. 052 334 38 63, e-mail: ppptuchola@poczta.onet.pl
WNIOSEK
w sprawie
wydania orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania
Zwracam się z prośbą do Zespołu Orzekającego w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Tucholi o przeprowadzenie postępowania orzeczniczego w sprawie mojego dziecka.
Dane o dziecku:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………….
PESEL: ………………………………………………………………………...
Data, miejsce urodzenia: ………………………………………………………
Miejsce zamieszkania: …………………………………………………………
Nazwa i adres szkoły: …………………………………………..Klasa: …….
Dane o rodzicach (prawnych opiekunach dziecka):
Imię i nazwisko matki: ………………………………………………………..
Imię i nazwisko ojca: ………………………………………………………….
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów): ………………………………....
Telefon kontaktowy: …………………………………………………………..
Cel wniosku:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Uzasadnienie wniosku:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
(podpis rodzica/opiekuna)
Miejscowość i data ……………………….
Załączniki:
1. …………………….
2. …………………….