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                           (miejscowość i data) 
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                (imię i nazwisko)
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        (adres inwestora, telefon)  

STAROSTA TUCHOLSKI       
Referat Budownictwa 
Starostwa Powiatowego w Tucholi

W N I O S E K 

O WYDANIE INFORMACJI

PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNYM PISMEM

	Proszę/-imy o wydanie informacji  ...................................................................................................... 
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U z a s a d n i e n i e :
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Załączniki:
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3.	....................................................................................................................................................................

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czytelny podpis / y