…………………………………………
(miejscowość i data) 
..................................................
       (imię i nazwisko inwestora)
..................................................
.................................................. 
             (adres inwestora)  
STAROSTA TUCHOLSKI       

PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNYM PISMEM
Zgodnie z art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz.U. z 2013r. poz. 1409 z późn.zm.),  

proszę o wydanie dziennika: budowy / rozbiórki / montażu* dla inwestycji polegającej na : …………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………...…
(wymienić rodzaj inwestycji)
na  nieruchomości położonej w …………………………………………………………………
ul. ………………………………………………. nr ewid. działki/ek………………………….. ……………………………………………………………………………………………… …..
na wykonanie których wydane zostało przez Starostę Tucholskiego pozwolenie na budowę / rozbiórkę / montaż *, znak: …………………………………………………………………..
z dnia …………………………………………………

…………………………………………………….
	(czytelny podpis inwestora lub osoby 
przez niego upoważnionej)

Oświadczam, iż dokonałem/-am opłaty za wydanie dziennika budowy KP Nr …………………… z dnia ……….…………………….. oraz potwierdzam odbiór dziennika: budowy / rozbiórki / montażu * nr .………………………………

………………………………………………
(miejscowość i data)

 …………………………………………………….
	(czytelny podpis inwestora lub osoby 
przez niego upoważnionej)

*) - niepotrzebne skreślić