…………………………………………
                                  (miejscowość i data) 
..................................................
       (imię i nazwisko inwestora)
..................................................
.................................................. 
        (adres inwestora, telefon)  
STAROSTA TUCHOLSKI       

W N I O S E K 

O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ

PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNYM PISMEM
Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (jednolity tekst Dz.U. z 2013r. poz. 1409 z późn.zm.), zwracam / y* się o przeniesienie pozwolenia na budowę ..............................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

wydanego przez …………………………………………………………………………………….....

znak………………………………………………… z dnia ………………………………………….
 Jednocześnie oświadczam / y*, że przejmuję / emy* wszystkie warunki zawarte w tej decyzji.

………………………………………
                      							   (czytelny podpis inwestora lub osoby 
									przez niego upoważnionej)
Załączniki:
1.	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2.	Decyzja o pozwoleniu na budowę wraz z zatwierdzonym projektem budowlanym.
3.	Dziennik budowy.
4.	Oświadczenie strony na rzecz której decyzja została wydana.
- v e r t e -
*) - niepotrzebne skreślić

                                               …………………………………………
                                  (miejscowość i data) 
..................................................
             (imię i nazwisko)
..................................................
.................................................. 
        (adres inwestora, telefon)  

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam / y*, że wyrażam / y* zgodę na przeniesienie pozwolenia na budowę 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
udzielonego decyzją ……………………………………………………………..................................
znak …………………………………………………..…… z dnia ………………………………......
na rzecz………………………………………………………………………………………………...

………………………………………
      podpis / y

*) - niepotrzebne skreślić