................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica/siedziba

................................................................................
kod pocztowy                                  miejscowość 	
.....................................................
PESEL

............./...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail	

WNIOSEK
o wydanie uprawnienia diagnosty do wykonywania badań technicznych pojazdów
Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy  z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012r., poz. 1137 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o wydanie uprawnienia diagnosty do wykonywania badań technicznych pojazdów.

Do wniosku załączam kopie dokumentów potwierdzających*:
	a)	wyższe wykształcenie w obszarze nauk technicznych o specjalności samochodowej i udokumentowane 6 miesięcy praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów albo

	b)	średnie wykształcenie techniczne o specjalności samochodowej i udokumentowany rok praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów, albo

	c)	wyższe wykształcenie w obszarze nauk technicznych o specjalności innej niż samochodowa i udokumentowany rok praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów, albo 	
			
	d)	średnie wykształcenie techniczne o specjalności innej niż samochodowa i udokumentowane 2 lata praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów. 	
			
	e)	ukończenie szkolenia dla diagnostów w zakresie przeprowadzania badań technicznych pojazdów,

	f)	zdanie egzaminu kwalifikacyjnego przed komisją Transportowego Dozoru Technicznego, 

	g)	dokonanie opłaty za wydanie uprawnienia diagnosty.	
			
	Proszę o dokonanie zmiany w posiadanym uprawnieniu diagnosty nr ......../D/............. w związku z …………………………………………………………………………………………..	

Do wglądu przedkładam oryginały załączonych dokumentów oraz dowód osobisty.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że nie cofnięto mi uprawnienia diagnosty.
Do okresu praktyki, o którym mowa w art. 84 ust. 2b pkt 1 i 3 ustawy, wlicza się praktykę objętą programem kształcenia na studiach, pod warunkiem że praktyka jest odbywana na podstawie umowy zawartej między uczelnią a stacją kontroli pojazdów lub podmiotem, o którym mowa w art. 86 ust. 1.

    .....................................................
*) właściwe zaznaczyć  					               (data i czytelny podpis wnioskodawcy)