.....................................................                                                           ............................................
stempel zakładu opieki zdrowotnej                                                                                     miejscowość i data
lub praktyki lekarskiej
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
		wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności 
orzeczenie pierwszorazowe	orzeczenie powtórne*
Imię i nazwisko..........................................................................................................................................
Data urodzenia...........................................................................................................................................
Adres zamieszkania. ..................................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego / paszportu ..................................... PESEL...............................................
1.	Rozpoznanie choroby zasadniczej
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
2.	Przebieg schorzenia podstawowego - początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
3.	Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Zastosowane leczenie i rehabilitacja - rodzaje; czas trwania; pobyty w szpitalu, sanatorium
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

5.	Ocena wyników leczenia, rokowania (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6.	Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
7.  Wykaz dokonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
8. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
9.	Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wy stawiającego zaświadczenie? (data)
.....................................................................................................................................................................
10.	Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (data)  ............................................................
11.	Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta TAK/NIE*
12.	W/w Pan/i wymaga / nie wymaga* opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.
13.	W/w Pan(i) jest trwale niezdolny(a) do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności TAK / NIE*
14.	U w/w Pana(i) nastąpiło / nie nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia w okresie od ostatniego badania dla celów orzeczniczych.
                                                                                                                                    ........................................................
stempel i podpis lekarza 
wystawiającego zaświadczenie
.

*niepotrzebne skreślić