Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
Nr sprawy: .................................	......................................................
         miejscowość i data
Imię i nazwisko dziecka ..............................................................................................................................................
Nr PESEL dziecka..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../.....;  Nr i seria legitymacji szkolnej ........................................
Data i miejsce urodzenia dziecka ...............................................................................................................................
Adres zamieszkania lub pobytu dziecka ...................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka .............................................................................................
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka ..../..../..../..../..../..../..../..../..../..../...
Nr i seria dowodu osobistego .....................................................................................................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ........................................................................................
Adres do korespondencji.............................................................................................., tel. ....................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania 
o Niepełnosprawności w Tucholi 
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla  celów:  (właściwe zakreślić)
•	zasiłku pielęgnacyjnego  
•	zasiłku stałego
•	korzystania z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. l Ustawy z 20.06.1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005r. Nr 108, poz. 908  z późn. zm.) ze względu na ograniczenia sprawności ruchowej 
•	inne (jakie?) ................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1.	dziecko pobiera / pobierało* zasiłek pielęgnacyjny do dnia .............................................................................
2.	składano / nie składano* uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
kiedy? ..................................................................................................................................................................
z jakim skutkiem? .............................................................................................................................................
3.	dziecko może / nie może* przybyć na badanie przedmiotowe (jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby),
4.	dziecko  uczęszcza / nie  uczęszcza*  do  przedszkola /  szkoły  ogólnodostępnego(ej),  integracyjnego(ej), specjalnego(ej) w wymiarze ........................... godzin dziennie/tygodniowo (załączyć stosowne zaświadczenie)*
5.	korzysta / nie korzysta ze świetlicy szkolnej / stołówki / internatu*
6.	w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
Do wniosku załączam:
1.	posiadaną dokumentację  medyczną potwierdzoną za zgodność z oryginałem, dotyczącą stanu zdrowia dziecka, 
2.	zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka wydane dla potrzeb Zespołu, nie wcześniej niż na 30 dni przed dniem złożenia wniosku.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego (Dz.U. 1997r., Nr 88, poz. 553), oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie moich danych osobowych w celach złożonego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. ( Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm.).                                                                                                                  
.............................................................................
                 podpis przedstawiciela ustawowego dziecka

INFORMACJA
o   zakresie opieki i  pielęgnacji   sprawowanej   nad   dzieckiem przez   osobę   ubiegającą  się   o   zasiłek  pielęgnacyjny
Imię i nazwisko dziecka ......................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .....................................................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................................................................................................................
Imię i nazwisko opiekuna dziecka ........................................................................................................................

I.    Zakres sprawowanej opieki i pielęgnacji
1. dziecko jest leżące / porusza się samodzielnie / porusza się o kulach / na wózku inwalidzkim / 
z pomocą drugiej osoby*
2. przyjmuje pokarmy samodzielnie / jest karmione przez drugą osobę / wymaga stosowania diety (jakiej?)* .................................................................................................................................................
3. rodzaj ograniczenia innych czynności (np. mycie się, ubieranie, załatwianie czynności
fizjologicznych)
4. rodzaj i częstotliwość zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych w ciągu dnia
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjne - leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w ciągu dnia, tygodnia, miesiąca .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
       6. częstotliwość wizyt lekarskich w domu, poza domem, w tygodniu, w miesiącu 
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
II,   Sytuacja społeczna dziecka:
1.	dziecko  uczęszcza / nie uczęszcza*  do przedszkola:  ogólnodostępnego / integracyjnego / specjalnego* w wymiarze .................... godzin dziennie / tygodniowo
2.	dziecko uczęszcza do szkoły ogólnodostępnej / integracyjnej / specjalnej* samodzielnie / niesamodzielnie* w wymiarze ................. godzin dziennie / tygodniowo
korzysta / nie korzysta* z nauczania indywidualnego w wymiarze  ..................................................... godzin dziennie / tygodniowo
3.	korzysta / nie korzysta* ze świetlicy szkolnej / stołówki szkolnej*.

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem
................................................                                                                                      .........................................................
              data                                                                                                                   podpis opiekuna dziecka

Do wniosku należy dołączyć kserokopie posiadanej dokumentacji medycznej potwierdzonej za zgodność                   z oryginałem (m.in. karty informacyjne ze szpitala, wyniki badań itp.). 

* niepotrzebne skreślić