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stempel zakładu opieki zdrowotnej                                                                                                                    miejscowość i data
lub praktyki lekarskiej
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka
wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Tucholi
	                                       
Imię i nazwisko .....................................................................................................................................................
Data urodzenia .......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ...............................................................................................................................................
Nr i seria legitymacji szkolnej ................................................... PESEL ................................................................
1.	Rozpoznanie choroby zasadniczej
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2.	Przebieg schorzenia podstawowego - początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby
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3.	Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące
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4.	Zastosowane leczenie i rehabilitacja - rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium
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5.	Ocena wyników leczenia, rokowania (możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja
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6.	Używane zaopatrzenie ortopedyczne, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby 
w tym zakresie ..........................................................................................................................................................
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7.	Wykaz dokonanych badań dodatkowych, potwierdzających rozpoznanie (w załączeniu)
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8.	Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia
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stempel i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

* niepotrzebne skreślić