................................................................
									( miejscowość  i  data ) ........................................................
      (nr rejestru organu właściwego 
            do wydania pozwolenia)

	W N I O S E K
	O POZWOLENIE NA BUDOWĘ / ROZBIÓRKĘ* 
	
	STAROSTA TUCHOLSKI

PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNYM PISMEM
INWESTOR……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2010r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwolenie na 
budowę / rozbiórkę *

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej).

Do wniosku o pozwolenia na budowę dołączam*:
1.	Cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy Prawo budowlane, aktualnym na dzień opracowania projektu;
2.	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
3.	Decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest wymagana zgodnie             z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym: 

       Nr: ................................................................................... z dnia : .....................................................
4.	Specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy Prawo budowlane.
5.	Postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy Prawo budowlane.
6.	Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu.

       .................................................................
          (czytelny podpis inwestora lub osoby 
                  przez niego upoważnionej)

*) - niepotrzebne skreślić

Do wniosku o pozwolenia na rozbiórkę dołączam*:

1.	Zgodę właściciela obiektu.
2.	Szkic usytuowania obiektu budowlanego.
3.	Opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych.
4.	Opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia.
5.	Pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi.
6.	W zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu.
7.	Upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

       ................................................................
          (czytelny podpis inwestora lub osoby 
                  przez niego upoważnionej)

*) - niepotrzebne skreślić