…………………………………………
    (miejscowość i data) 
..................................................
       (imię i nazwisko inwestora)
..................................................
.................................................. 
        (adres inwestora, telefon)  
STAROSTA TUCHOLSKI       

	Z G Ł O S Z E N I E *)

budowy**) – robót budowlanych**) nie wymagających pozwolenia na budowę.

PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNYM PISMEM

	Zgodnie z art. 29 ust. 1 pkt 1-3 i 5-21 oraz ust. 2 pkt 1, 4-6 oraz 9-13 i art. 30 ust. 1-5 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2010r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.)  zgłaszam   zamiar  wykonania   budowy **)  –  robót   budowlanych **)

.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(określić budowę, rodzaj, zakres i sposób wykonania robót budowlanych)
na działce: ....................................................................................................................................
(adres, nr ewidencyjny)
stanowiącej własność: ..................................................................................................................
(wymienić właściciela)

termin rozpoczęcia robót budowlanych*) :....................................................................................

          .........................................................
								(czytelny podpis inwestora lub osoby 
przez niego upoważnionej)
Załączniki:
1.	.................................................................................................................................................
2.	.................................................................................................................................................
3.	.................................................................................................................................................
4.	.................................................................................................................................................
	
- v e r t e -

**) niepotrzebne skreślić
	
	P o u c z e n i e
	W zgłoszeniu należy określić rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych oraz termin ich rozpoczęcia. Do zgłoszenia należy dołączyć oświadczenie, o którym mowa w art.32 ust. 4 pkt 2 Prawa budowlanego, oraz, w zależności od potrzeb, odpowiednie szkice lub rysunki, a także pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami. W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada, w drodze postanowienia, na zgłaszającego obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia – wnosi sprzeciw, w drodze decyzji.
	W zgłoszeniu budowy, o której mowa w art.. 29 ust. 1 pkt. 19 i 20 Prawa budowlanego, należy ponadto przedstawić projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane. Projekt zagospodarowania działki lub terenu, w przypadku budowy instalacji gazowej, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 19, powinien być uzgodniony z podmiotem właściwym do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych.
	W zgłoszeniu budowy, o której mowa w ust. 1 pkt 4 Prawa budowlanego, należy ponadto przedstawić projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane
__________________________________________________________________________________
*) Zgłoszenia, o którym mowa w art. 30 ust. 1 Prawa budowlanego, należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
**) niepotrzebne skreślić.