…………………………………………
                           (miejscowość i data) 
..................................................
       (imię i nazwisko inwestora)
..................................................
.................................................. 
        (adres inwestora, telefon)  

STAROSTA TUCHOLSKI       

W N I O S E K

O ZMIANĘ POZWOLENIA NA BUDOWĘ

PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNYM PISMEM
	Zgodnie z art. 36a ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2010r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) składam / y* wniosek o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę ..…………………………...……………………………….. …
……………………………...…………………………………………………………………………………………………...………....................................…………………………………………
wydanego przez …………………………………………………………………………………...
znak…………………………………………………… z dnia .......................................................

U z a s a d n i e n i e :
…………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...…………
Załączniki:
1.	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2.	Projekt budowlany zamienny (4 egzemplarze).
3.	Decyzja o pozwoleniu na budowę wraz z projektem budowlanym.
4.	Dziennik budowy. 

……………………………………………..
 podpis / y