Oświadczenie o posiadanym prawie 
do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany(a)1) ......................................................................................................................................
                                      (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do         
                                       złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)
legitymujący(a) się ..............................................................................................................................................
                                    (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwę organu wydającego)
urodzony(a)................................................. w ....................................................................................................
(data)  							(miejsce)
zamieszkały(a).....................................................................................................................................................
(adres)

po  zapoznaniu  się  z art. 32 ust.4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. 
U.  z   2006r.   Nr  156,  poz.  1118  z  późn.  zm. ),   oświadczam,   że  posiadam  prawo  do   dysponowania 
nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr ............................................ w obrębie ewidencyjnym .......................................................................................... w jednostce ewidencyjnej ...........................................................................................................  na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1) własności,
2) współwłasności................................................................................................................................................
   				(wskazanie współwłaścicieli- imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz   zgodę   wszystkich    współwłaścicieli   na    wykonanie   robót    budowlanych   objętych   wnioskiem  o pozwolenie na budowę z dnia ..........................................................................................................................
3) użytkowania wieczystego ...............................................................................................................................
4) trwałego zarządu2)............................................................................................................................................
5) ograniczonego prawa rzeczowego2).................................................................................................................
6) stosunku    zobowiązaniowego,    przewidującego    uprawnienie    do   wykonywania    robót  i  obiektów budowlanych2)......................................................................................................................................................
wynikające  z  następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane3)...................................................................................................................
7)..........................................................................................................................................................................
(inne)

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ....................................................... do reprezentowania osoby prawnej ....................................................................................................................upoważniające mnie     
(nazwa i adres osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4)

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

...................................................................                                 ........................................................................
                     (miejscowość, data)  						         		 (podpis/y/)

1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.