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                           (miejscowość i data) 
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              (imię i nazwisko)
..................................................
.................................................. 
        (adres inwestora, telefon)  

STAROSTA TUCHOLSKI       

W N I O S E K 

O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O SAMODZIELNOŚCI LOKALI

PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNYM PISMEM
	Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) oraz art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. O własności lokali (Dz. U. z 2000r., Nr 80, poz. 903 z późn. zm.) proszę o wydanie zaświadczenia o samodzielności lokalu ........................................................................................................... 
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położonego w ................................................................ przy ulicy .................................................................
pod numerem ................................................................................................................................................... 

U z a s a d n i e n i e :
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Załączniki:
1.	....................................................................................................................................................................
2.	....................................................................................................................................................................
3.	....................................................................................................................................................................
4.	………………………………………………………………………………………………………….

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czytelny podpis / y