…………………………………………
      (miejscowość i data) 
..................................................
       (imię i nazwisko inwestora)
..................................................
.................................................. 
        (adres inwestora, telefon)  

STAROSTA TUCHOLSKI       

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) oraz § 5 ust. 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001r. - W sprawie dodatków mieszkaniowych (Dz. U. z 2001r., Nr 156 poz. 1817), proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego rok wybudowania, powierzchnię użytkową i wyposażenie techniczne domu/lokalu mieszkalnego* położonego w miejscowości ……......…………………………… przy ulicy ……………………....................………..........………. nr …...............……………..
celem przedłożenia w ……………………………………………………….…………………..

…………………………………………………….
(czytelny podpis/y)

*) niepotrzebne skreślić