………………………………….                             		…………………………………………
                      (miejscowość i data) 
..................................................
                (imię i nazwisko)
..................................................
.................................................. 
        (adres inwestora, telefon)  
STAROSTA TUCHOLSKI       

	Z G Ł O S Z E N I E

PLANOWANEJ ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO 
LUB JEGO CZĘŚCI**)

PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNYM PISMEM
	Na podstawie art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2010r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.), zgłaszam/y planowaną zmianę sposobu użytkowania:

………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..…

…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…
(dotychczasowe przeznaczenie obiektu)
na ………………………………….………………………………………………..…………………………………………………………..……………………

…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………...……………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (zamierzone przeznaczenie)

położonego*) mieszczącego się w budynku położonym*) w …………………………………………………..... …………….....…
przy ulicy …………………………………………………………………………………………………………………………….………….……………… stanowiącego własność ………………………………………………………………………………………………………………………..…………
Termin zmiany sposobu użytkowania**):…………………………………..………………………..……………………………………..

Załączniki*) :
1.	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
2.	Opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania.
3.	Zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi.
4.	Zaświadczenie wójta albo burmistrza miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w przypadku braku obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego.
5.	W przypadku zmiany sposobu użytkowania mającej na celu podjęcie bądź zaniechanie w obiekcie budowlanym lub jego części działalności zmieniającej warunki: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego, pracy, zdrowotne, higieniczno-sanitarne, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ obciążeń, ekspertyzę techniczną, wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w odpowiedniej specjalności;
6.	Pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami.

 …………..…………………………………………............
                         czytelny podpis /y/
________________________________________________________________________________________________________________________________
*) niepotrzebne skreślić
**) Zgłoszenia, o którym mowa w art. 71 ust. 2 Prawa budowlanego, należy dokonać przed dokonaniem zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części. Zmiana sposobu użytkowania może nastąpić, jeżeli w terminie 30 dni, od dnia doręczenia zgłoszenia, właściwy organ, nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji i nie później niż po upływie 2 lat od doręczenia zgłoszenia.

DRUKI  MOŻNA POBRAĆ Z INTERNETU: www.bippowiat.tuchola.pl