................................................................
................................................................
................................................................ 
................................................................
          (nazwa inwestora, adres, telefon)	
   ........................................ , ............................
   (miejscowość)                          (data)

     Powiatowy Inspektor
  Nadzoru Budowlanego
          w Tucholi

WNIOSEK
o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego

Zgodnie z art. 55 – 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane  (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie pozwolenia na użytkowanie: ........................................................................................................... .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(określić obiekt budowlany)

wybudowanego na nieruchomości w ...................................................................... 

.................................................................................................................................(miejscowość, ulica)

nr ewid. działki/ek : .........................................................., wykonanego na podst.
pozwolenia na budowę Nr: .....................................................................................
z dnia ......................................., wydanego przez ..................................................,
                                                                                                         (wymienić organ)

która to budowa została rozpoczęta w dniu ............................................................

oraz dołączam:
1.	oryginał dziennika budowy,
2.	oświadczenie kierownika budowy :
a)	o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym 
i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami,
b)	o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy *), sąsiedniej nieruchomości *), budynku *)  lub lokalu *),
3.	oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania*),
4.	protokoły badań i sprawdzeń:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.	inwentaryzację geodezyjną powykonawczą,
6.	w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas robót budowlanych, dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis *),
7.	potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy,
8.	stanowisko organów wymienionych w art. 56 Prawa budowlanego *) lub oświadczenie inwestora o braku zajęcia przez te organy stanowiska w terminie 14 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zakończeniu budowy obiektu budowlanego i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania *).
9.  kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku (jeśli jest wymagane).

Wskaźniki techniczne obiektu **)	

Budynki	
Budowle
	
PKOB:
Powierzchnia zabudowy:
Powierzchnia użytkowa:
Kubatura:
Liczba kondygnacji / wysokość:
Liczba izb (pokoje + kuchnia):	............................
.......................m2
...................... m2
...................... m3
..................szt./m
......................szt.	PKOB:
Kubatura:
Pojemność:
Długość:
Szerokość:
Wysokość:	...........................
...................... m3
...................... m3
....................... m
........................m
....................... m

Drogi	
Rurociągi, przewody, linii i sieci
	
PKOB:
Klasa drogi:
Długość:
Szerokość:
Światło (skrajnia):
Rodzaj nawierzchni:	............................
............................
....................... m
....................... m
....................... m
............................	PKOB:
Długość:
Średnica:
Zagłębienie:
Maksymalny spadek:
Napięcie:
Wysokość:	...........................
....................... m
.................... mm
....................... m
....................... %
.......................kV
....................... m	

Obiekty mostowe	
Inne obiekty
	
PKOB:
Klasa drogi:
Długość:
Szerokość:
Światło (skrajnia):
Rodzaj nawierzchni:	...........................
...........................
....................... m
....................... m
....................... m
...........................	PKOB:
Dane charakterystyczne:
......................................
......................................
......................................
......................................	............................
............................
............................
............................
............................
............................

PKOB  –  Polska Klasyfikacja Obiektów Budowlanych – załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 30.12.1999r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1316 z późn. zmianami)

...............................................................
                   (podpis inwestora)

*)  - niepotrzebne skreślić
**)  - wypełnić w zależności od rodzaju inwestycji