................................................................
................................................................
................................................................ 
................................................................
           (nazwa inwestora, adres, telefon)	
   ........................................ , ............................
   (miejscowość)                         (data)

				       
     Powiatowy Inspektor
  Nadzoru Budowlanego
          w Tucholi

ZAWIADOMIENIE
o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane pozwolenie na budowę

Zgodnie z art.41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane  (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z późn. zm.) zawiadamiam, że w dniu .......................................... zamierzam rozpocząć roboty budowlane, polegające na budowie / przebudowie / rozbiórce *)  ..............................................................
.................................................................................................................................

.................................................................................................................................
(określić obiekt lub roboty budowlane)

na nieruchomości w ................................................................................................
                      (miejscowość, ulica)

nr ewid. działki/ek : ..........................................................., na wykonanie których 
wydana została przez ......................................................... decyzja o pozwoleniu                                                                                                          (wymienić organ)

na budowę Nr: ........................................................................................... z dnia ..................................., która stała się ostateczna w dniu   .....................................

oraz dołączam:

1.	Oświadczenie kierownika budowy.
2.	Oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego (jeżeli został ustanowiony) *)
3.	Informację zawierającą dane zamieszczone w ogłoszeniu dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia, jeżeli jest wymagane lub oświadczenie , że nie zachodzą okoliczności wymagające sporządzenia ogłoszenia.
4.	Oryginał (do wglądu) ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę z klauzulą organu wydającego pozwolenie, kiedy decyzja stała się ostateczna.

Obowiązki kierownika budowy będzie pełnić .............................................................................
...............................................................nr upr. bud. ....................................................................
Obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego będzie pełnić / nie ustanowiono *) ....................
.............................................................. nr upr. bud. ....................................................................
Nadzór autorski będzie pełnić / nie ustanowiono *) ....................................................................
...............................................................nr upr. bud. ....................................................................
Wskaźniki techniczne obiektu **)	

Budynki	
Budowle
	
PKOB:
Powierzchnia zabudowy:
Powierzchnia użytkowa:
Kubatura:
Liczba kondygnacji / wysokość
Liczba izb (pokoje + kuchnia):	............................
.......................m2
...................... m2
...................... m3
..................szt./m
......................szt.	PKOB:
Kubatura:
Pojemność:
Długość:
Szerokość:
Wysokość:	...........................
...................... m3
...................... m3
....................... m
........................m
....................... m

Drogi	
Rurociągi, przewody, linii i sieci	
PKOB:
Klasa drogi:
Długość:
Szerokość:
Światło (skrajnia):
Rodzaj nawierzchni:	............................
............................
....................... m
....................... m
....................... m
............................	PKOB:
Długość:
Średnica:
Zagłębienie:
Maksymalny spadek:
Napięcie:
Wysokość:	...........................
....................... m
.................... mm
....................... m
....................... %
.......................kV
....................... m	

Obiekty mostowe	
 Inne obiekty
	
PKOB:
Klasa drogi:
Długość:
Szerokość:
Światło (skrajnia):
Rodzaj nawierzchni:	...........................
...........................
....................... m
....................... m
....................... m
...........................	PKOB:
Dane charakterystyczne:
......................................
......................................
......................................
......................................	............................
............................
............................
............................
............................
............................

*)  - niepotrzebne skreślić
**) -  wypełnić w zależności od rodzaju inwestycji

PKOB  –  Polska Klasyfikacja Obiektów Budowlanych – załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 30.12.1999r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1316 z późn. zmianami)

...............................................................
                   (podpis inwestora)

POUCZENIE:

1.	Niniejsze zgłoszenie należy przedłożyć w Powiatowym Inspektoracie Nadzoru Budowlanego w Tucholi co najmniej na siedem dni przed zamierzonym terminem rozpoczęcia robót budowlanych, licząc od daty wpływu zawiadomienia do Inspektoratu.
2.	Bezzwłocznie powiadomić Inspektorat, jeżeli nastąpi zmiana kierownika budowy, inspektora nadzoru inwestorskiego i projektanta sprawującego nadzór autorski, podając od kiedy nastąpiła zmiana oraz dołączając oświadczenia nowych osób o przejęciu obowiązku.