....................................., dnia ................. 200...  r.
							  ( miejscowość)	 	            ( data )

OŚWIADCZENIE

o podjęciu obowiązków kierownika budowy, /robót *)            

	Ja niżej podpisany: ...............................................................................................
				                     ( tytuł zawodowy, imię i nazwisko )
zamieszkały w ............................................................ ul. ..............................................
oświadczam, że z dniem: ................................................................................................
przyjąłem*) / przejąłem*) obowiązki kierownika budowy*) / robót*) / rozbiórki*) obiektu*): .........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
( określić obiekt )
na nieruchomości położonej w ................................................ ul. .................................
 ( miejscowość )
nr ew. działki: ...........................................................................na budowę, rozbiórkę*), którego inwestor, właściciel, zarządca*) uzyskał pozwolenie na budowę*), rozbiórkę*) znak:..................................................................z dnia: ...................................................
wydane przez:  ...............................................................................................................
Ponadto oświadczam, że znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robot budowlanych, rozbiórkowych*) oraz świadom jestem odpowiedzialności ciążącej na mnie z tytułu przyjętego na siebie obowiązku i zobowiązuję się do umieszczenia na terenie budowy tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia. Oświadczam również, że został sporządzony plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia*).
	Posiadam uprawnienia budowlane w zakresie: ....................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
udzielone decyzją znak: ..................................................................................................
............................................... przez: ..............................................................................
.........................................................................................................................................
( wymienić organ )
Załącznik:  1. kserokopia uprawnień budowlanych,
                             2. kserokopia zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu 
                              zawodowego,

................................................
										      ( pieczątka i podpis )

*) - niepotrzebne skreślić