........................................, ..........................
   	miejscowość data
.....................................................
        imię, nazwisko lub nazwa inwestora
.....................................................
.....................................................
     adres inwestora

O Ś W I A D C Z E N I E
o braku sprzeciwu lub uwag

Na podstawie z art.57 ust.3 w związku z art.56 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (jedn. tekst Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 ze zm.), świadom odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu karnego* za oświadczenie nieprawdy 

oświadczam,

że o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania ……………….…......
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(wymienić rodzaj obiektu budowlanego)
na działce położonej w............................................ przy ul………………………………...

zawiadomiłem:

· Państwową Inspekcję Sanitarną,
· Państwową Inspekcję Pracy,
· Państwową Straż Pożarna**

a wyżej wymienione organy, w ustawowym terminie 14 dni od dnia zgłoszenia:

1/ nie wniosły sprzeciwu i uwag do użytkowania,
2/ nie wniosły sprzeciwu, lecz następujące uwagi:……………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..
(podpis inwestora)

* art. 233 § 1 Kk: Kto, składając zeznanie mające na celu służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
** niepotrzebne skreślić